以“優質資源下沉”破題闖關——聚焦市立醫療集團分級診療“初實踐”
新聞來源：《馬鞍山日報》 發布者：記者王燕 發布時間：2018-05-22 點擊量：7375次
“緊緊抓住激勵約束機制這一關鍵，抓好醫療聯合體建設，推廣全科服務，完善多點執業制度，加快建立分級診療制度，力爭到2017年基本形成分級診療制度。”
在今年啟動的全省新一輪醫改中，“分級診療”作為一項重點內容被寫入改革文件。以構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心內容的分級診療制度在我市并非陌生概念。
早在2011年，市立醫療集團就曾試行過“市人民醫院衛生服務雙向轉診實施辦法”，其中的“雙向轉診”實際上就是分級診療的一部分。去年底，我市下發了一個關于建立分級診療制度的實施意見（試行）的通知，內容包括“開展結對幫扶推進基層首診”、“探索醫療集團內部醫師多點執業促進優質資源下沉”、“強化人員培訓提升服務能力”等。
“分級診療一方面可以方便廣大群眾，同時也有利于提升醫療資源和醫保資金的使用效率。但這是一項非常復雜的工程，還有許多問題有待破解，仍有許多卡點需要攻克，推進的過程也是不斷摸索的過程，目前我市該項工作還處于起步期。”市衛計委法規科科長張建軍介紹。
5月5日，來自市人民醫院心血管科、內分泌科的專家分別來到江東和塘西兩個街道的社區衛生服務中心坐診，聞訊而來的轄區群眾在“家門口”見到了大醫院里“一號難求”的專家。這是市立醫療集團在本輪醫改正式啟動后就分級診療而推出的首個動作。試點啟動至今已有三周時間，現場“熱值”不降，“火爆”程度不減。但是否能一直延續？
近日，本報記者先后走訪了市衛計委，市立醫療集團及下屬多家醫院、社區衛生服務中心，市醫保中心，以及部分到社區坐診的專家、在社區衛生服務中心掛專家號的群眾，詳細了解我市當前關于分級診療工作的具體部署，以及各相關部門、單位和部分市民就推進分級診療提出的意見建議。
“專家效應”受肯定
5月13日上午8點20分，江東街道社區衛生服務中心的候診走廊已經來了不少群眾，最近到達的一位居民已經排到了21號。10分鐘后，市人民醫院內分泌科主任醫師陳衛紅到了，從邁進中心大門到開始為第一位群眾看病，整個過程不到半分鐘。
對于轄區居民季昌秀來說，眼前的這位專家并不陌生。之前她因患糖尿病在市人民醫院住院時，主治醫生就是陳衛紅，這次前來是想咨詢下用藥調整問題。“她在市人民醫院很有名，想掛到她的號很不容易。”季昌秀說。
專家到社區坐診實行前，江東街道社區服務中心作了許多宣傳。在同一棟樓辦公的社區老年大學校長萬平才是位重要的“宣傳角色”。在他看來，專家到社區坐診，不僅能幫助群眾治療身體疾病，還可幫助一些群眾緩解精神壓力。“專家的意見、建議對病人來說非常重要。在大醫院里人那么多，每個病人面對醫生的時間有限，想和醫生深入聊聊都沒多少時間，方方面面都會帶來一定的影響。在社區就不一樣了，專家會講得更細、更透一點，效果也會好一點。”他說。
在現場，忙前忙后的中心主治醫師韋華平向記者補充到，由于轄區內都是征遷安置小區，老年人較多，其中不少人患有糖尿病、高血壓等慢性病，且發病率比當前全市平均值還略高一些。這部分患者去大醫院要跑遠路不說，若抽血化驗，還須空腹，對一些老年患者來說不太安全。
對于社區衛生服務中心來說，專家到社區坐診帶來的便利還不止這些。“從藥品到化驗，都帶來了很大方便。過去，因為有政策規定，社區衛生服務中心這一級只有520種藥，部分藥可能還進不到貨；現在，為了滿足專家的開藥需求，市人民醫院實行藥房前移，我們需要什么藥就跟市人民醫院聯系，定期去拿。化驗也是如此，我們采好血樣后，市立醫療集團臨床檢驗中心會派人來取，檢測結果直接通過信息系統反饋給我們，這樣居民就不用來回跑了。”江東街道社區衛生服務中心主任謝祖龍向記者介紹說。
較之于江東街道社區衛生服務中心，塘西街道社區衛生服務中心的現場情況并無二致。記者隨后來到該中心看到，當天市人民醫院心血管內科主任醫師章萍坐診，也“吸引”了不少群眾前來就診。對于經手的每一位病人，她都會另外保存一份病歷，以便復診時可以“心里有數”。雖然只是一個細節，卻讓該中心醫護人員深受啟發。該中心主任孟中發告訴記者，不僅不用去市人民醫院來回周折，居民的就診費用也降了很多，真正方便了群眾。
群眾和社區服務中心都得到了便利和實惠，那定期到社區坐診，專家又是怎么看的？
一上午的坐診，陳衛紅一共看了20多位病人，下班時已近12點半。除正常診察，她還收了一個留院觀察的病人，幫助一位長期患糖尿病的患者辦理了特種病補助。“我個人覺得這種方式挺好的，可以分流一部分病人，緩解一點市人民醫院的壓力。社區有專門的醫師與我對接，除了服務病人，還‘一對一’進行業務對接，做好傳幫帶和共同學習。”她說。
市人民醫院內分泌科主任醫師馮玉蘭12日上午在塘西街道衛生服務中心首次坐診。她感到“忙碌但挺開心”。“我們到了社區，真正方便的就是老百姓。同時，我們和病人交流的時間相對長一些，一些防治和需要注意的知識可以講得更細、更透一些，宣傳也是慢性病治療的重要一環嘛。”
以專家到社區坐診為核心內容的“優質資源下沉”是市立醫療集團當前為推進分級診療尋找的一個重點突破口。那這個突破口又有著怎樣的意義呢？
“分級診療的關鍵在兩頭，一頭是三級甲等醫院，一頭是社區衛生服務中心。將大醫院的優質資源下沉到社區，在方便群眾看病的過程中，逐步引導群眾就診意識的轉變；換句話說，通過優質資源下沉，提升社區衛生服務中心的技術水平和服務能力，以此吸引群眾。”市立醫療集團副總院長潘少輝說。
試點期力求一個“穩”字
江東和塘西兩個社區衛生服務中心，是此次“專家到社區坐診”的兩個試點。安排的專家主要是治療高血壓和糖尿病這兩大常見慢性病的醫生。
“這一階段核心就是要穩，不能搞一刀切。要通過小范圍的試點，在推進的過程中讓問題一個個暴露，再去有針對性地解決；之后，逐步推開，根據每個中心的自身特點，制訂各具特色的分級方案。”潘少輝說。
事實上，除了市人民醫院，市立醫療集團下屬的另一所三級甲等醫院——市中醫院的“分級診療之路”也早已啟程，而該院更注重的是發揮自身的“中醫特色”。
“本輪醫改實施前，市中醫院除與部分社區衛生服務中心開展對口幫扶外，主要是安排醫生到社區定點坐診、開展培訓或是業務指導等，還有一定量的雙向轉診病例。”市中醫院院長章登明說。
雨山路上的桃源街道社區衛生服務中心，無論是門診量還是門診收入均居全市所有社區中心前列，其“專家坐診”啟動得更早一些。幾乎每周二早晨，都有不少居民早早前來等待“拿號”，20個名額幾分鐘內就發完了。如此“搶手”的是市中醫院主任醫師范紹榮，國家級“名老中醫”，也是“江淮名醫”。在該中心，除周二，周一、三、四、五、六都有市中醫院專家前來坐診，特設的“慢病門診”也給轄區內不少慢病患者帶來了很大便利。該中心主任高發海透露，因為啟動早、持續時間長，該中心也嘗到了不少甜頭。這幾年，中心收入保持兩位數增長。
而“康復回社區”也是市中醫院在此次分級診療中做的一個重點部署。章登明透露，現在市中醫院康復中心床位較為緊張，有時部分病人不能及時住院。該院計劃在金家莊開設10張康復床位，對于經一段時間治療后情況相對穩定的病人，醫院會動員他們回社區康復，方便的同時也能節省一些費用。“當然，下轉的前提是需要病人同意。不過由于這部分床位還未經醫保審核，目前正積極推進，審核一旦通過，立馬開通。”他說。據了解，為讓病人放心，中醫院將會在硬件和醫護人員等方面給予社區衛生服務中心一定支持，醫生也會定期去查房，若病人在社區衛生服務中心康復期間出現病情反復、意外等，醫院相關科室的臨床醫生將提供急診急救保障。
“康復回社區”是“雙向轉診”的重要一環，那另一環呢？“市立醫療集團搭建了綠色通道，病人在社區衛生服務中心可以直接掛集團各大醫院各科室的專家號，各社區衛生中心將確保預留至少5個慢性病專家號，集團各大醫院在同等條件下將優先保證社區衛生服務中心掛號病人看病。與此同時，社區衛生服務中心有需住院的病人，也可通過綠色通道及時上轉。”潘少輝說。
推進的過程就是不斷解決問題的過程
“這是個好事，但想做好不容易。”市衛計委法規科科長張建軍說。
那就當前階段、當前情況，各方對分級診療又持何種態度，有何建議呢？
【醫保政策的杠桿作用何時發揮？】
新醫改政策在“建立分級診療激勵約束機制”這部分內容中，明確提到要“綜合運用價格、醫保支付、績效考核等激勵約束措施，制定常見病種入院、出院標準，轉診辦法和醫保支付辦法，拉開不同層級醫療機構醫保住院起付線與報銷比例”、“優先診治基層醫療衛生機構轉診患者，提高報銷比例，未經基層首診直接到二級以上醫院就診的非急診患者，降低報銷比例”。
在“推廣全科服務”段落中，也提出“全科醫生服務團隊采取簽約服務模式為轄區所有居民提供全科服務，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔。”
不少業內人士認為，醫保是推進分級診療不可或缺的關鍵角色，通過醫保杠桿撬動分級診療有一定優勢。記者就此聯系了市醫保中心，該中心有關負責人回復，“由于醫保牽涉面廣，當前我市正在研究、落實國家和省各相關部門近期下發的各類相關政策文件，待形成最終意見后將逐步實施。”
【社區衛生服務中心實力是否過硬？】對于分級診療這個話題，梨苑社區居民鄭成春這樣認為：“如果在社區衛生服務中心就能看好病，花錢不多或更少，醫保也能報銷，我當然不會舍近求遠。”
“看好病”、“更實惠”、“能報銷”，鄭成春的選擇標準很具代表性。
“分級診療的核心環節是基層首診，做不到這一點，其他也無從談起。而決定其能否實現的關鍵，就是社區衛生服務中心的實力能夠令群眾信服。”張建軍說。
事實上，能力問題是各方關注分級診療的一個聚集點。記者在采訪中發現，無論是政府部門、醫療集團、醫院、專家、群眾，還是社區衛生服務中心自身，都將其列為影響“分級診療”續航時間的決定性因素。
怎么提升？
“就全市來說，我們在落實全省統一規劃、部署的同時，主要是做加強人員培訓、推行全科醫生制、對口幫扶、定向培養等工作。例如大醫院醫生在職稱評定時都會明確要求要有一定期限的基層工作經歷。”張建軍介紹。
作為提升基層能力的一個關鍵點，社區“全科醫生”（家庭醫生）隊伍建設被寄予厚望。這是建立在居民健康檔案全覆蓋的基礎之上的，即將社區內每個家庭每位成員的健康狀況摸清，標出需要重點關注的家庭和人員，由固定的全科醫生團隊對口負責。在江東、塘西、桃源等街道的社區衛生服務中心，記者均在醒目位置看到了“全科醫師服務團隊”的成員信息、包保范圍和聯系方式的信息標識。“這就在無形中把家庭醫生制的框架搭起來了，只有將一份份健康檔案變成活檔案，對轄區居民的基本健康情況了如指掌，才能‘對癥下藥’。”潘少輝說。
剃頭挑子不能一頭熱。盡管當前社區衛生服務中心醫護人員的經營和服務意識有了明顯提升，但受多種因素影響，部分人員還存在積極性不足等問題。對此，范紹榮專家談了自己的觀點，“社區衛生服務中心絕不能由政府一手托著，如果干與不干一個樣，醫護人員的實際作用就不能充分發揮，價值就不能真正體現，那必然造成‘大病看不了、通病小病不愿看’的局面。應該考慮通過強化指標考核等方式，調動其積極性，使他們從主觀上提升業務能力和服務水平。”
今年，雨山區已在全市率先取消了基層醫療機構“收支兩條線”模式，各鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心原本需要上繳財政的核定收入現由基層醫療機構自行管理，并實行“雙考核雙掛鉤”制度，落實院長（主任）分配自主權、用人自主權，提高獎勵性績效工資比例，這些已在調動醫務人員特別是業務骨干的積極性方面收到了明顯效果。
【專家到社區坐診能堅持多久？】
江東街道居民張求圣狠夸了一番專家到社區坐診后，感慨道，“如果每個星期都能來，一直堅持下去就更好了。”塘西街道社區衛生服務中心主任孟中發也希望大醫院的專家長期來社區坐診，畢竟相當一部分群眾就是奔著專家來的。
對此，潘少輝表示，試點期間安排的都是有一定知名度和影響力的主任專家；待試點運行穩定后，市立醫療集團所轄各醫院將會根據實際情況進行調整完善，適時安排一些能力較強、經驗豐富的醫生到社區坐診。
【專家坐診期間的勞務報酬問題如何解決？】
記者在采訪中了解到，專家到社區坐診期間，會對自身的績效考核、診察費用產生一些影響，還需負擔一定的交通費用。如這些問題解決不好，將會直接影響專家坐診的積極性。“這些問題正在研究，專家的勞務價值必須保護，還要建立適當的激勵機制。”潘少輝說。
值得關注的是，盡管市立醫療集團共管轄8家社區衛生服務中心，但各中心類型、情況各不相同，這也會導致一些銜接上的摩擦。如在市人民醫院過去的嘗試中，就出現過社區衛生服務中心熱情不高、宣傳不到位、醫院和社區衛生服務中心信息系統未對接、群眾信任度不強以及專家坐診時間不能完全保證等問題，這些都造成最終結果不如預期。該院有關負責人介紹，由于社區衛生服務中心接待能力、病人意愿、醫療風險等問題，“小病進社區、大病進醫院”戰略在推進中仍有不少阻力，醫院與中心之間“上轉容易下轉難”現象普遍存在。如何有效避免或化解這些問題和摩擦還需要有關部門、單位加大重視力度，從體制機制上逐步理順關系，加強社區中心的內涵建設。
“現在以及過去一段時間，許多人只要有條件，看病直奔大醫院，甚至只掛專家號，這不僅導致醫療資源的不合理使用，也增加了病人自己的經濟負擔。分級診療的推出就是要改變這一已經延續了幾十年的就醫局面，逐步緩解群眾看病難、看病貴的矛盾。不過，一個復雜的項目需要一個長期的過程，也需要多部門的共同努力。”潘少輝說。
